הרטבת לילה אצל ילדים

פורסם לראשונה ב-3.8.2018

לפי ויקיפדיה, היא הבעיה השכיחה ביותר ברפואת ילדים.

על פי המדריך הרפואי “מרק“, 30% מהילדים מרטיבים בגיל 4, 10% בגיל 6, 3% בגיל 12, ואחוז אחד בגיל 18. לפי מומחים אחרים, מדובר במספרים גבוהים יותר. רוב הבנות מסוגלות להישאר יבשות מגיל 6, ורוב הבנים מסוגלים מגיל 7. הרטבת הלילה נפוצה פי שניים אצל בנים מבנות. מחקרים מלמדים שתופעה זו אצל מבוגרים עומדת על בין 0.5% ל-2.3%.

מטרתו של טיפ זה היא להציג את ההבנות של הרפואה החדשה לגבי הרטבת לילה אצל ילדים והגורמים לה.

קצת אנטומיה ופיזיולוגיה

שלפוחית השתן היא מעין שק שרירי בנפח של כ-600-400 מ”ל, הבנוי מ-3 שכבות:

• השכבה הפנימית היא רקמה רירית
• השכבה האמצעית עשויה משרירים משורטטים (רצוניים)
• השכבה החיצונית היא מעטה של רקמה סיבית.

השתן שמגיע מהכליות נאגר בשלפוחית השתן עד שהאדם מרגיש צורך להתרוקן.

דחף עז להתרוקן, כשכבר קשה להתאפק, קורה כאשר כמות השתן בשלפוחית היא כ-500-300 מ”ל.

כדי שהוצאת השתן החוצה תהיה מבוקרת ונשלטת, ישנם שני סוגרים (ספינקטרים) שחייבים להיפתח:

1. הספינקטר הפנימי: הוא נמצא בצוואר שלפוחית השתן ועשוי משרירים חלקים (לא רצוניים). כדי שספינקטר זה ייפתח צריך שתפעלנה עליו שתי השפעות:
   א. כמות מספיק גדולה של שתן בשלפוחית. מתיחת דפנות השלפוחית כתוצאה מעלייה בכמות השתן, יוצרת סיגנל אשר גורם להיפתחות הספינקטר הפנימי.
   ב. השפעה ווגוטונית (של מערכת העצבים הפארא-סימפתטית).
   השפעה סימפתיקוטונית (של מערכת העצבים הסימפתטית) גורמת לסגירתו של הספינקטר הפנימי, ולעומת זאת, השפעה ווגוטונית מפחיתה את מתח השריר ומאפשרת לספינקטר להיפתח.
    
2. הספינקטר החיצוני: אצל גברים הוא נמצא בשופכה, מתחת לבלוטת הערמונית. אצל נשים הוא נמצא בחלק התחתון של השופכה.
   הספינקטר החיצוני עשוי משרירים משורטטים (רצוניים) ויש לנו שליטה מודעת עליו. הוא סגור תחת השפעה ווגוטונית ונפתח תחת השפעה סימפתיקוטונית (של מערכת העצבים הסימפתטית).

הגורמים העיקריים לבעיות בשלפוחית השתן

הקונפליקטים העיקריים שמשפיעים על רירית שלפוחית השתן ועל שרירי השלפוחית הם אלה:

1. אי-יכולת לסמן את הטריטוריה או להגדיר כראוי את גבולותיה.
   אצל גברים זה יותר קשור בד”כ לטריטוריה החיצונית.
   אצל נשים זה יותר קשור בד”כ לטריטוריה הפנימית.
2. הצקות, הטרדות, מישהו “עבר את הגבול” בהתייחסות אלינו. (זהו למעשה גם כן סוג של אי יכולת “לסמן את הטריטוריה” או לשים גבולות).
3. אי יכולת להחליט או לנקוט עמדה.

ישנם מצבים רבים בהם ילדים עלולים לחוות אחד או יותר מהקונפליקטים הנ”ל, בין אם בבית, במשפחה המורחבת, בפעוטון, בגן, בבי”ס, בגני שעשועים וכו’.

הקונפליקט פוגע בד”כ ברירית שלפוחית השתן, ובשלב הריפוי ברירית מתפתחת במקרים רבים דלקת בשלפוחית.

הפגיעה בשריר שלפוחית השתן קורית בד”כ כאשר הקונפליקט שפגע ברירית השלפוחית לא נפתר במשך זמן ארוך יחסית, או כשיש השפעות חוזרות ונשנות של הקונפליקט (מצב של “ריפוי תלוי“).

כאשר הקונפליקט פוגע בשריר השלפוחית, זה משפיע גם על הספינקטר החיצוני. כל עוד הקונפליקט לא פתור, ההשפעה הדומיננטית היא סימפתיקוטונית, ואם היא מספיק חזקה, היא גורמת לספינקטר החיצוני להיפתח באופן לא רצוני.

אם במקביל יש בשלפוחית מספיק שתן שגורם למתיחת דפנות השלפוחית, ייפתח גם הספינקטר הפנימי, למרות שההשפעה הסימפתטית מנסה לסגור אותו.

באופן כללי זה המנגנון שגורם לתופעה של אי-שליטה על הסוגרים (Incontinence).

הבעיה נעשית יותר מורכבת וקשה כאשר האדם נמצא תחת השפעה של שני קונפליקטים מהסוגים הנ”ל, כשקונפליקט אחד פגע במרכז ששולט על רירית שלפוחית השתן שנמצא באונה הרקתית הימנית של המוח והשני פגע במרכז ששולט על רירית שלפוחית השתן, שנמצא באונה הרקתית ההשמאלית (מצב של קונסטלציה).

הרטבת לילה אצל ילדים

הרטבת לילה היא בד”כ סימפטום של משבר הריפוי.

התהליך הוא כזה:

הילד חווה קונפליקט מאחד הסוגים הנ”ל.

אם הקונפליקט היה מספיק חזק, זה גורם לכך שכל עוד הקונפליקט לא נפתר יש על הילד השפעה דומיננטית מתמשכת של מערכת העצבים הסימפתטית (מצב של סימפתיקוטוניה) והילד עלול להרטיב באופן לא רצוני, גם בשעות העירות.

ברגע שהקונפליקט נפתר, קורה בגוף מעין היפוך חשמלי: במקום השפעה דומיננטית מתמשכת של מערכת העצבים הסימפתטית, משתלטת השפעה דומיננטית מתמשכת של מערכת העצבים הפאראסימפתטית (מצב של ווגוטוניה). זה גורם לכך שההרטבה הלא רצונית נפסקת כמעט מייד ומתחיל תהליך ריפוי שמטרתו לשקם את הרקמות שנפגעו בשלב הפעיל של הקונפליקט.

במקביל מתחיל גם תהליך ריפוי במוח, באותו מרכז ששולט על שריר שלפוחית השתן. התהליך במוח כולל יצירת בצקת בחצי הראשון של שלב הריפוי.

באמצע שלב הריפוי, כשהמוח מזהה שהוא לא צריך יותר את הבצקת, הוא יוצר סיגנל חזק מאד של מערכת העצבים הסימפתטית, שתפקידו הוא לכווץ את כלי הדם ולהוציא מהמוח את הבצקת.

סיגנל חזק זה הוא מה שגורם לסימפטומים של משבר הריפוי, ומכיוון שהוא מגיע ממערכת העצבים הסימפתטית הוא גורם גם לפתיחה לא רצונית של הספינקטר החיצוני של שלפוחית השתן ולהשתנה לא רצונית.

משבר הריפוי קורה בד”כ בשיא הווגוטוניה (ההשפעה הפאראסימפתטית).

שיא הווגוטוניה קורה בד”כ בזמן שינה עמוקה!

ילדים שמרטיבים בתדירות גבוהה יחסית, כגון כל לילה, או כל כמה לילות, נמצאים למעשה במצב של “ריפוי תלוי”, כלומר הם חווים כמעט כל יום משהו (טריגר) שמעורר אצלם השפעה חוזרת של הקונפליקט המקורי. הם מתגברים על זאת מהר (פתרון הקונפליקט) ובלילה עוברים את משבר הריפוי שגורם להרטבה. למחרת הם חווים שוב את הטריגר שמעורר שוב את הקונפליקט וחו”ח.

ילדים שמרטיבים גם ביום וגם בלילה נמצאים במצב של “קונפליקט תלוי“, כלומר מצב של קונפליקט פעיל לא פתור.

הניסיון של מטפלים מראה שאצל ילדים, הקונפליקט שגורם בד”כ להרטבת לילה הוא קונפליקט של הצקה – שמציקים להם, מתנכלים להם וכד’. בחלק מהמקרים הקונפליקט הוא “אי יכולת לנקוט עמדה”, למשל ביחס לאדם שמציק להם, או ביחס למצב אליו נקלעו.

מהרגע בו נפתר הקונפליקט, מפסיקה הרטבת הלילה מייד או תוך מספר ימים.

עדיין תיתכן הרטבה בודדת במשבר הריפוי, אך היא לא תחזור אם אותו ילד לא יחווה השפעות חוזרות של הקונפליקט.

אחת הדרכים לעזור לילד הסובל מהרטבות לילה היא ללחוש לו בשנתו לפי שיטת הריקול הילינג.

דרך נוספת היא להשמיע לו בלילה את המוזיקה לריפוי.

………………………………………………………………………………………………………….

הערה: 

כותב מאמר זה אינו רופא MD, והמידע שכאן אינו מהווה המלצות או התוויות רפואיות.

בכל מקרה יש לפנות לרופא מוסמך.